Кератит глаза. Симптомы и лечение воспаления роговицы у человека

Кератит – это воспаление роговицы, передней прозрачной части одной из оболочек глаза. Роговица покрыта слезной пленкой, она настолько необходима роговице, что иногда ее называют 6-м слоем роговицы, хотя формально это не так. Анатомически роговица состоит из 5 слоев:

  • Эпителий;
  • Боуменова мембрана;
  • Строма;
  • Десцеметова оболочка;
  • Эндотелий.

rogovica

Роговица прозрачная оболочка и первая встречает поток света, который идет в глаз к сетчатке. Именно поэтому поражения роговицы могут значительно и безвозвратно снижать зрение при изменениях ее прозрачности. Чтобы роговица оставалась прозрачной и на пути света «не мешались» сосуды Природе пришлось «пожертвовать» сосудами в роговице, они приходят лишь к ее периферии, и «придумать» для ее клеток другие источники питания. Эпителий роговицы получает полезные вещества из слезной пленки. Именно поэтому, когда есть изменения в слезе, ее недостаточно или ее доступ к роговице затруднен, как при ношении контактных линз, эпителий роговицы страдает.

Повреждение эпителия роговицы является главным фактором, предрасполагающим к внедрению поражающего агента при инфекционном кератите. Это может произойти при ношении контактных линз, попадании инородного тела (особенно содержащего частицы растительного материала), выраженном синдроме сухого глаза, нарушении роста ресниц и повреждении век, приводящем к их недостаточному смыканию, выраженном блефарите и конъюнктивите и некоторых других заболеваниях.

Еще одним следствием отсутствия сосудов в роговице является то, что иммунные клетки человека «мало знакомы» с тканями роговицы, этот факт является предрасполагающим к аутоиммунным поражениям и некоторым особенностям при пересадке роговицы, но это мы также рассмотрим в отдельных статьях.

Существует множество классификаций кератита: по этиологии, то есть происхождению, по локализации, по возбудителю.

Большинство кератитов инфекционные, то есть вызваны бактериями, простейшими, вирусами или грибами.

Неинфекционные кератиты встречаются редко и будут рассмотрены в отдельной статье.

Возбудители кератита

В основном кератиты вызваны бактериями, среди которых Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, H. influenza и Moraxella catarrhalis, этим возбудителям для проникновения в ткани роговицы необходим поврежденный эпителий.

Neisseria sp., Corynebacterium diphtheriae, H aegyptius, и Listeria sр. могут проникнуть в роговицу через здоровый эпителий.

Грибковые кератиты вызваны нитчатыми грибами родов Aspergillus и Fusarium или дрожжами среди которых наиболее часто можно встретить Candida albicans. На рисунке ниже представлена грибковая язва роговицы.

gribkovaya-yazva-rogovicy

Последние годы серьезным возбудителем кератитов стали простейшие рода Acanthamoeba, что связано с ростом ношения контактных линз и нарушением правил гигиены.

Вирусные кератиты вызывают возбудители семейства Herpes (герпес), а именно H. simplex и H. zoster, также есть данные о вовлеченности цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр.

Наиболее значимые неифекционные кератиты это

  • стафилококковый краевой кератит — специфическое обусловленное иммунной реакцией осложнение при стафилококковом блефароконъюнктивите;
  • экспозиционный кератит при пересыхании роговицы, которое наблюдается при недостаточном контакте век;
  • фотокератит при чрезмерном ультрафиолетовом облучении;
  • аллергический кератит, например, при весеннем кератоконъюнктивите;
  • нейротрофический кератит, который наблюдается при снижении чувствительности роговицы, а следовательно при частой ее травматизации и снижении мигательного рефлекса;
  • язва Мурена (Mooren) – редкое аутоиммунное заболевание, является диагнозом исключения;
  • Thygeson — поверхностный точечный кератит неизвестной этиологии;
  • диффузный ламеллярный кератит после операций по лазерной коррекции аномалий рефракции (LASIK);
  • аутоиммунный кератит, ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Бехчета, саркоидоз и другие).

Симптомы кератита

Основные жалобы пациента при кератите это покраснение глаза, боль, светобоязнь, отделяемое и снижение зрения.

Главный признак инфекционного кератита это язва роговицы, которая проявляется дефектом эпителия роговицы и отеком стромы. В эпителии роговицы анатомически наибольшая плотность нервных окончаний на единицу площади, поэтому боль, как правило, является ведущим симптомом при большинстве кератитов (кроме особых форм, которые как раз таки вызваны снижением болевой чувствительности). Кроме самой роговицы в процесс всегда вовлечены и окружающие ткани глаза: обращает на себя внимание покраснение конъюнктивы, может быть отек век. Как правило вовлечены и глубжележащие ткани глаза. Во влаге передней камеры глаза можно наблюдать воспалительные клетки, на эндотелии роговицы образуются преципитаты, может быть уровень воспалительных клеток в передней камере, называемый гипопионом. bakterialnyy-keratit-centralnaya-yazva-rogovicy-gipopion

При герпетическом кератите (H. Zoster) наблюдется поражения кожи век и лица характерной локализации: в проекции иннервации тройничного нерва, например, половина лба до средней линии, веки.

Кератит у пациентов, использующих контактные линзы.

В развитых странах ношение контактных линз является наиболее весомым фактором развития инфекционного кератита. На фото представлен начальный акантамебный кератит.nachalnyy-akantamebnyy-keratit

Риск развития инфекционного поражения роговицы увеличивается до 10 раз при ношении контактных линз.

Схема патогенеза акантамёбного кератита.*shema-patogeneza-akantamyobnogo-keratita

*на основе данных статьи Clarke D.W., Niederkorn J.Y. (2006) The pathophysiology of Acanthamoeba keratitis. Trends Parasitol 22: 175–180.

Профилактика кератита

Ключевыми правилами при профилактике кератита является соблюдение правил гигиены, в том числе при ношении контактных линз, четкое следование режиму ношения контактных линз, исключая ночное их использование даже в том случае, если такая возможность заявлена производителем. При профессиональной деятельности необходимо использование индивидуальных средств защиты при работе с движущимися инструментами для профилактики травматизации роговицы. Кроме этого в качестве профилактики кератита как осложнения необходимо своевременно обращаться к врачу при травмах роговицы, трихиазе (неправильный рост ресниц), синдроме сухого глаза.

Профилактикой кератита у новорожденных является обследование беременной матери, осмотр при рождении и закапывание антибактериальных капель.

Лечение кератита

По умолчанию этиология кератита предполагается бактериальной, если нет строгих указаний на иного возбудителя. В идеале должен быть взят соскоб с роговицы и отправлен на бактериологическое исследование, но это производится редко и не у всех врачей есть такая возможность. Ношение контактных линз должно быть прекращено на весь период лечения. При необходимости могут быть назначены обезболивающие препараты. При вовлеченности в процесс переднего отдела глаза (радужной оболочки, влаги передней камеры) назначат циклоплегики (препараты расширяющие зрачок) для предотвращения образования спаек (соединения) между радужной оболочкой и хрусталиком.

При назначении эмпирической антибактериальной терапии (то есть когда врач не знает точно возбудителя) пациентов делят на группы в зависимости от следующих факторов:

  1. низкий риск (не окрашиваемый периферический инфильтрат менее 1 мм в размере, пациент не является носителем контактных линз) — сульфацетамид, хинолоны.
  2. средний риск (инфильтраты менее 2 мм, с дефектами эпителия, умеренная реакция в передней камере, умеренное количество отделяемого из глаза) и носители контактных линз. Показана терапия фторхинолонами широкого спектра.
  3. пациенты высокого риска (стромальные инфильтраты более 2 мм в диаметре, центральная их локализация, умеренная или выраженная реакция в передней камере, гнойное отделяемое). Таким пациентам рекомендована комбинация местной терапии (ежечасное закапывание тобрамицина или гентамицина в комбинации) с инъекциями цефазолина, местным применением хинолона или ванкомицина.

Герпетический кератит

Герпетический кератит подразделят на древовидный, интерстициальный (стромальный) и дисковидный (эндотелит). Поверхностные поражения обычно купируются сами собой, возможно применение местных противовирусных препаратов для более быстрого выздоровления. Интерстициальный кератит требует применения местных стероидных препаратов и таблетированных противовирусных.

Грибковый кератит

Лечение грибковых кератитов обычно не своевременно в связи с трудностями в диагностике. Рекомендовано местное применение натамицина, в более серьезных случаях – таблетированны вориконазол.

Осложнения кератита

Наиболее частое осложнение кератита это помутнение роговицы. В зависимости от локализации воспалительного очага при кератите помутнение может располагаться как на периферии роговицы, тогда в исходе кератита острота зрения не снизится, так и в центральной (оптической) зоне, затрудняя прохождение света к сетчатке, тогда зрение будет снижено и единственным методом лечения такого состояния является пересадка роговицы. Для минимизации помутнения в процессе излечения кератита к терапии добавляют кортикостероиды, но важно делать это только когда эпителий роговицы уже восстановился.

Редкое, но грозное осложнение кератита, которое развивается при отсутствии лечения и несет фатальные последствия для глаза – это перфорация роговицы. И еще одно не менее серьезное и тоже редкое осложнение– это эндофтальмит (воспаление оболочек глаза и витреальной полости).

Еще одной стандартной реакцией глаза на продолжительный воспалительный процесс является катаракта (помутнение хрусталика) и повышение внутриглазного давления, которое может привести к глаукоме. Оба эти состояния излечимы, но, тем не менее, могут ухудшать зрение.

Прогноз

Бактериальные кератиты с небольшими периферическими язвами при своевременно начатом лечении не оказывают влияния на зрения и поэтому прогноз при таком течении заболевания благоприятный. В то время как выраженные изъязвления роговицы с центральной локализацией в исходе заболевания, как правило, ухудшают зрение. По данным некоторых исследований более половины сквозных пересадок роговицы проводятся именно вследствие бактериального кератита.

 

Литература: Kraig Scot Bower, Frank S. Hwang, BMJ Best Practice Keratitis BMJ Publishing Group Ltd 2018

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.